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儿童股骨头缺血性坏死的治疗方法
2022-07-11

儿童股骨头缺血性坏死的治疗方法很多,总的来说有非手术和手术两种,应根据患病时的年龄、病程长短和X线片分期,选择不同的治疗方法。

(一)非手术疗法

适应证:①病变仅累及头骺前外侧部分或骨化核压缩在50%以内。②患儿年龄较小,6岁以下者。③5项危象中只伴有一项或两项者。非手术疗法中既往采用髋入字型石膏或卧床牵引长期不负重的办法已为大家所据弃。当整个股骨头深置于髋臼内后,让病儿行走,关节内压可帮助塑形,使之较长时间内股骨头受到圆形髋臼窝的保护,维持髋关节的正常解剖状态。

1.精神调控

慢性疾病情绪不稳定,告诉家长了解本病,充分合作是确保成功的关键。

2.限制负重,卧床休息

减轻关节囊内压,有助于滑液对软骨滋养及病变的修复。避免跑跳、负重行走,剧烈活动。

3.牵引疗法

借助牵引力量,可缓解肌肉的痉挛,将股骨头受压力降低到最小程度,有助于股骨头的塑形。下肢牵引,促进关节活动,髋痛和肌肉痉挛消失,配合理疗。

4.坚持扶拐行走

拄拐杖的目的是为了支持身体的平衡和髋关节活动,用手把拐杖顶在地面,应用拐杖支持下的部分负重,减轻患髋的负荷。对减轻症状,延缓股骨头结构损害的最好措施,为保护性负重是最低限度的干预性治疗。拐杖通过一个较长的杠杆力臂,拐杖着地产生的推力可代替髋关节的压力,降低股骨头的负荷力;股骨头缺血性坏死的血供重建期(再生修复期)防止股骨头压缩发生蕈状变形极为重要的最有效的方法。

5.包容疗法(Containment)

包容治疗目的是促使骨头被容纳在髋臼内必须有一定的深度,以使得股骨头上的压力平均分布,并使它接受髋臼的模造活动。股骨头的生物性塑形在良好的髋臼包容下进行,则股骨头可获得最佳的恢复,这就是包容下负重治疗。现研究证明,真正的球形股骨头,就有希望达到良好的功能。3~5岁为股骨头骨骺、髋臼塑形高峰。包容标准:股骨头对准髋臼,髋臼覆盖整个骨骺,骨骺外侧位于髋臼缘或臼缘内。

(1)爬行练法:小儿爬行时利用肢体支撑身体的重量,同时手臂和双腿的活动协调,爬行时,股骨头骨骺在髋臼内均匀的转动,可促使股骨头和髋臼的发育。在良好的包容下,可使股骨头骨骺获得最佳的恢复。股骨头在臼内均匀的转动,范围由点到面,可促进股骨头的发育。

(2)外展内旋承重训练行走:将股骨头置于髋臼内,维持头的球形,踝关节可自由活动。有助于股骨头的“生物性塑形”。一般需持续1~1.5年。目的是:①使股骨头置于髋臼深处,避免了髋臼外缘在股骨头上产生的直接压应力;②整个股骨头的关节软骨承受均等的压力,从而行走时也减少了髋臼软骨上的平均压力;③股骨头深置后能最大限度保持其活动范围,促使股骨头在髋臼内的正常活动与塑形。④负重行走时维持关节内“滑液生理循环代谢泵”的正常状态,充分流动的滑液使软骨和滑膜的营养得到加强,避免了关节软骨的变性改变。

6.活血化瘀药物的使用

活血化瘀药物的药理共性是具有扩张血管的作用。防止血液凝固或抑制血小板粘附和聚集,预防血栓形成。增加纤维蛋白溶解活性,促进血栓溶解。改善血液流变性的异常,防止血液“浓”、“粘”、“聚”的出现。抑制血小板粘附作用、聚集作用、释放作用。可促进毛细血管的再生,激活成骨细胞的分化增殖,加速骨组织修复的作用。

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(二)手术疗法

儿童股骨头缺血性坏死,手术治疗目的是防止股骨头变形,提供血液循环使股骨头修复,获得恢复球形结构,保持良好功能,目前手术方法繁杂,莫衷一是,难以遵从。

20世纪80年代以来有人采用髋关节滑膜切除加钻孔,以达到减压作用来改善血运供应。滑膜的功能是制造和分泌滑液在关节腔内,含有高度聚合的、高粘度的透明质酸,充当着髋关节内的主要润滑剂;滑液的功能是供应营养关节软骨的唯一来源,滑膜切除股骨头骨骺失其滋润结局值得探讨,儿童股骨头骨骺是一个软骨团,股骨头的骨化中心一般在6个月~1岁出现,16~18岁与股骨颈融合,6~8年内形成半球体,头颈钻孔的创伤对股骨头骺软骨的影响重视,对减压的手术效果近年有不同的看法。

手术对改善股骨头血运无多大帮助,也无客观指标改善股骨头血运,根据临床观察单纯滑膜切除疗效最差,不但未能有效促进股骨头的修复,反而增加了股骨头骨骺的坏死程度及关节的损伤,引起髋关节活动受限,甚者强直,应引起注意。

血管植入力图增加血运的方法,到目前为止,尚未能证实所植入的血管真正达此目的。切开股骨头软骨清除坏死灶,加植骨或用带血管骨瓣植入以促进病变的修复,远期效果有待观察。

关节内压增高、骨内压增高理论及通过血管植入或带血管蒂、带肌蒂骨块移植等增加股骨头骺血循环有关理论和报道,目前尚没公认,手术疗效亦欠满意(潘少川),未见有特殊优点。

采用髂骨截骨包容重建术,如股骨上端截骨术(股骨转子间或转子下截骨术)、骨盆截骨术(Salter法,Canale法,Chiari法),使变形的股骨头获得良好的包容,改变负重力线,使股骨头所承重的压力均衡,增强修复能力,可获一定的治疗效果,若手术失误,不良结局难以弥补。

(实习编辑:朱丽华)